Theo kết quả điều tra, vào cuối tháng 4.2017, điều dưỡng của Đơn nguyên thận nhân tạo, BVĐK tỉnh Hòa Bình cho biết đã đến định kỳ bảo dưỡng, nâng cấp hệ thống lọc nước RO số 2 và RO nini nên đề xuất Phòng Vật tư - Thiết bị y tế, BVĐK tỉnh Hòa Bình bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2.
Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư - Thiết bị y tế được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng máy móc. Sơn kiểm tra thấy hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng khởi động từ nên tự mua thay thế. Tiếp đó, Sơn kiểm tra thấy cần thay thế một số vật tư trong hệ thống nên đề xuất lên lãnh đạo bệnh viện. Sau khi được duyệt, Sơn liên hệ với Công ty cổ phần Dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi, rồi trình hồ sơ lên lãnh đạo bệnh viện để ký hợp đồng.
 |
Hệ thống lọc nước chưa được kiểm tra đã cho vận hành. |
Ngày 25.5, lãnh đạo BVĐK tỉnh Hòa Bình đã ký hợp đồng với Công ty Thiên Sơn. Hợp đồng được ký kết có nội dung: Cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho bệnh viện. Cụ thể: Cát thạch anh; sỏi đỡ, than hoạt tính; hạt nhựa cation làm mềm nước, van; màng RO; bộ đèn UV dưới nước; tiệt trùng màng RO…
Để thực hiện hợp đồng trên, Công ty Thiên Sơn đã ký với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh với nội dung: Bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2.
Chưa kiểm tra vẫn bàn giao
Theo nội dung hợp đồng trên, sáng 28.5, Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty Trâm Anh đến BVĐK tỉnh Hòa Bình triển khai thực hiện. Tại đây, Quốc gặp Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã theo hợp đồng đã ký. Tiếp đó, Quốc tiến hành thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và rửa các cột lọc rồi đi ăn cơm.
Khoảng 14h cùng ngày, Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng đồng hồ. Sau đó, xả hết các đầu vòi cho hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng. Tiếp đó, xả lại đầu vòi lần nữa rồi cắm lại dây như ban đầu.
Trong quá trình chạy xả, Quốc có để ý đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO. Đến 18h30, Quốc gọi điện cho Sơn nói đã sửa chữa, bảo dưỡng xong. Do Sơn không có mặt ở đó nên Sơn đã gọi cho điều dưỡng Đỗ Thị Điệp của Đơn nguyên thận nhân tạo và nói hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong, ngày mai sẽ bàn giao biên bản cho Điệp. Nghe vậy, Điệp đã khóa phòng xử lý nước.
 |
Trong hệ thống đường ống của máy lọc thận tồn dư hóa chất quá lớn. |
Khoảng 7h ngày 29.5, điều dưỡng Đỗ Thị Hậu đến khoa, được Điệp cho biết đã nhận bàn giao của Phòng Vật tư và có thể hoạt động bình thường đối với hệ thống nước RO. Sau đó, Hậu có ấn nút khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.
Khoảng 7h5 ngày 29.5, bác sĩ Hoàng Công Lương đã hội ý với bác sĩ Phạm Thị Huyền và Nguyễn Mạnh Linh về việc thăm khám cho các bệnh nhân. Sau khi thấy các chỉ số sinh tồn các bệnh nhân đủ điều kiện chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng hoàn thành các thao tác như chạy thử máy lọc thận, xả hết khí trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc nên đã ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân.
Sau khi có y lệnh, các điều dưỡng lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị trong ca đó. Kiểm tra quả lọc thấy đúng tên người bệnh, đúng tuổi, đúng giường. Sau khi kiểm tra, các điều dưỡng cho tiến hành quy trình lọc máu như: Sát khuẩn tay bệnh nhân, cắm kim, bơm thuốc chống đông máu theo chỉ định. Sau đó, tiến hành sát khuẩn hai đầu nối và nối vòng tuần hoàn vào cơ thể, cài đặt các thông số theo chỉ định và tiến hành theo dõi bệnh nhân theo quy định. Đến khoảng 8h5, trong khi 18 bệnh nhân đang được điều trị lọc máu thì xảy ra sự cố. Đầu tiên là 3 bệnh nhân có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài, chóng mặt…, sau đó các bệnh nhân khác cũng có biểu hiện tương tự.
Khi phát hiện sự cố, nhân viên đã báo với ông Hoàng Công Tình, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực. Ông Tình đã huy động toàn bộ y - bác sĩ, điều dưỡng của khoa và các khoa khác xuống hỗ trợ Đơn nguyên thận nhân tạo.
Ông Tình đánh giá phản ứng của các bệnh nhân có dấu hiệu sốc phản vệ nên đã xử trí theo hướng phản vệ rồi báo cáo với lãnh đạo bệnh viện.
Vô ý làm chết người
Sau khi giám định, cùng với các tài liệu điều tra thu thập được, Cơ quan CSĐT kết luận:
Đối với Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, Giám đốc Công ty TNHH Trâm Anh, Bắc Ninh): Trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất acid clohydric và acid flohydric để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa đã quên xả 2 đầu vào máy, gồm: 1 van đầu vào máy lọc thận ở phòng hành chính và 1 van đầu vào máy lọc thận ở phòng lọc máu số 2. Do đó, đã làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận. Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước xem đạt tiêu chuẩn hay chưa. Dù nhận thức được hậu quả nguy hiểm có thể gây ra với người bệnh nhưng vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn.
Hành vi của Quốc có dấu hiệu của tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính, theo quy định tại Điều 99, Bộ luật Hình sự.
- Đối với Trần Văn Sơn: Đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 theo đúng nhiệm vụ được giao; Sơn có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào hoạt động nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản về việc sửa chữa, bảo dưỡng đã sử dụng điện thoại bàn giao cho điều dưỡng viên và nói là hệ thống nước RO đã thay thế, bảo dưỡng xong, có thể hoạt động bình thường.
Hành vi của Sơn có dấu hiệu của tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng theo Điều 285, Bộ luật Hình sự.
- Đối với Hoàng Công Lương: Là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa và biết việc sẽ sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO số 2. Ngày 29.5, khi chưa nhận bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn đảm bảo để sử dụng cho chạy thận nhân tạo hay không mà vẫn ra y lệnh điều trị cho các bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
Hành vi của Hoàng Công Lương có dấu hiệu của tội Vi phạm quy định về khám chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, theo Điều 242 Bộ luật Hình sự.
